Wer trägt eigentlich die Kosten?
Trotz gesetzlicher Regelungen kommt es im Alltag immer wieder zu Problemen, welcher Kostenträger für die Beschaffung und Finanzierung von Hilfsmitteln zuständig ist. Insbesondere die Beschaffung von Hilfsmitteln mit Doppelfunktion ist oft unklar. Auch bei Pflegebedürftigen in einem Pflegeheim stellt sich immer wieder die Frage, wer die Kosten übernehmen muss: das Heim, die Pflege- oder Krankenversicherung oder der Bewohner, die Bewohnerin selbst?
Welcher Kostenträger zuständig ist, richtet sich danach,
– welche Art von Hilfsmittel benötigt wird,
– ob ein Pflegegrad (1-5) besteht
– zu welchem Zweck es eingesetzt wird oder
– ob die hilfsmittelbedürftige Person in einem Pflegeheim lebt.
Hilfsmittel werden leistungsrechtlich unterschieden in Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – § 33 Sozialgesetzbuch (SGB) V – und Pflegehilfsmittel der Pflegeversicherung (§ 40 SGB XI). Das Hilfsmittelverzeichnis der GKV enthält eine Auflistung derjenigen Hilfsmittel, deren Kosten von der GKV übernommen werden müssen. Des Weiteren werden ebenfalls Pflegehilfsmittel aufgeführt, die im sogenannten Pflegehilfsmittelkatalog dargestellt sind. Darüber hinaus können in Einzelfällen auch die Rentenversicherung (§ 15 SGB VI) und/oder die Unfallversicherung (§ 31 SGB VII) zuständig sein.
Sonderfall Mehrfachausstattung
Eine Mehrfachausstattung mit Hilfsmitteln kann nur verordnet werden, wenn dies aus medizinischen, hygienischen oder sicherheitstechnischen Gründen notwendig oder aufgrund der besonderen Beanspruchung durch die oder den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Als Mehrfachausstattung sind funktionsgleiche Mittel anzusehen (siehe Hilfsmittelverzeichnis).
Sonderfall Hilfsmittel mit Doppelzweck
Bei Hilfsmitteln, die sowohl der Pflegeerleichterung als auch der individuellen Nutzung wie dem Ausgleich einer körperlichen Behinderung und größerer Selbstständigkeit dienen, ist die Zuordnung nicht immer eindeutig. Entscheidend für die Abgrenzung ist, ob das Hilfsmittel vorwiegend zur Pflege eingesetzt oder für andere Bedürfnisse genutzt wird. Zur besseren Abgrenzung der jeweiligen Zuständigkeiten haben die Spitzenverbände der Krankenversicherungen eine Richtlinie zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel (RidoHiMi)) aufgelegt. Diese Richtlinie bestimmt die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl
– Vorsorgezwecken,
– der Krankenbehandlung,
– der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behinderungsausgleich
– der Pflegeerleichterung,
– der Linderung von Beschwerden der pflegebedürftigen Person,
– der Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung dienen können (doppelfunktionale Hilfsmittel).
Diese Richtlinien gelten allerdings nicht für Ansprüche auf Versorgung von Pflegebedürftigen, die sich in vollstationärer Pflege, also in einem Heim, befinden.
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